Demir Eksikliği Anemisi
DEMİR EKSİKLİĞİNİN AŞAMALARI
Demir eksikliği anemisi, aneminin ve demir eksikliğinin belirgin kanıtlarının bulunduğu durumdur. Bununla beraber, demir eksikliğinin
oluşum basamaklarım belirlemek faydalıdır. Bunlar üç aşamaya ayrılabilir. İlk basamak vücudun demir ihtiyacının (ya da kaybının) diyetten emilim kabiliyetini aştığı negatif demir balansıdır. Bu aşama kan kaybı, gebelik (fetüsün kırmızı hücre üretimi için demir ihtiyacının annenin sağlama kapasitesini geçtiği durumlar), adelösanlardaki hızlı büyüme atakları, ya da yetersiz diyet demir alımı gibi birkaç fizyolojik mekanizmanın sonucu gerçekleşebilir. En sık olarak fetüsün ya da hızla büyüyen çocuğun ihtiyaçları, bireyin hemoglobin sentezi için gerekli demiri diyetten emebilme yeteneğini aşar. Günlük 10-20 ml. Eritrositi aşan kan kaybı, barsağın normal diyetten emebileceği demir miktarından fazladır. Bu koşullar altında, demir açığı bölgelerinden demirin mobilizasyonu ile kapatılmalıdır. Bu dönemde demir depo değerleri ferritin düzeyi ya da ilik aspirasyonlarında boyanabilir demirin görünmesi düşecektir. Demir depoları var olduğu ve mobilize olduğu sürece, serum demir, total demir bağlama kapasitesi (TIBC) ve kırmızı hücre düzeyi normal sınırlarda kalır. Bu aşamada kırmızı hücre morfoloji ve ölçütleri normaldir.
Demir depolan tükendiğinde, serum demiri düşmeye başlar. Yavaş yavaş, TIBC kırmızı hücre protoporfırin düzeyi gibi artmaya başlar. Tanımlamada, serum ferritin düzeyi < 15pg/l olduğunda ilik demir depolan tükenmiştir. Serum demiri normal sınırda kaldığı sürece, hemoglobin sentezi azalan demir depolarına rağmen etkilenmez. Transferrin satürasyonu(satürasyonu dokulardaki oksijen miktarı) %15-20’ye düştüğünde, hemoglobin sentezi bozulur. Bu demir eksikliği de eritropoez (Eritropoez, alyuvar yapımı, alyuvar yapımı nedir, kemik iliğinde gerçekleşen, alyuvarların oluşumunu sağlayan, hücrelerin farklılaşması.)aşamasıdır,
Periferik yaymanın dikkatli evaluasyonu mikrositik hücrelerin ilk görünümlerini ortaya çıkarır ve eğer laboratuvar teknolojisi uygun ise, dolaşımda hipokromik retikülosiüer görülür. Yavaş yavaş, demir düşmeye başlar. Bu noktada transferrin satürasyonu %10-15’tir.
Hafif anemi (hemoglobin 10-13 g/dl) varlığında kemik iliği hipoproliferatiftir. Bazı ciddi anemilerde (hemoglobin 7-8 g/dl) hipokromi ve mikrositoz daha belirgin olur, periferik yaymada pro yada kalem şekilli formlar ve target hücreler şeklinde farklı şekilli eritrositler (poikülositoz) görülür ve eritroid ilik artarak inefektif olur. Sonuç olarak, aşırı uzamış demir eksikliği anemisi ile, ilikte hipoproliferasyondan çok eritroid hiperplazi gelişir.
DEMİR EKSİKLİĞİNİN NEDENLERİ
Demir ihtiyacını arttıran, demir kaybını arttıran, demir alımı, emilim yada kullanımını azaltan nedenler demir eksikliğine yol açabilir.
Demir eksikliğinin dışında, hipokromik mikrositik aneminin ayırıcı tanısında üç durum göz önüne alınmalıdır. İlki, globin zincir sentezindeki kalıtımsal defektler olan talasemilerdir. Bunlar demir eksikliğinden en çok serum demir değerleri ile ayrılırlar, karakteristik olarak talasemilerde en azından normal eğer artmadıysa serum demir değerleri ve transferrin satürasyonu vardır.
Demir Eksikliği Anemisinde Tedavi
Demir eksikliği anemisinin ciddiyet ve nedeni uygun tedavi yaklaşımını belirleyecektir. Örnek olarak, ileri derecede demir eksikliği anemisi ve kardiyovasküler instabilitesi olan semptomatik yaşlı hastalar eritrosit transfüzyonuna ihtiyaç duyabilirler. Anemilerini kompanse etmiş genç bireyler ise demir takviyeleri ile daha konservatif tedavi edilebilirler. İkinci hasta için esas önemli konu demir eksikliğinin nedeninin kesin tanımlanmasıdır
Demir eksikliği vakalarının büyük kısmı için (gebe kadın, büyüyen çocuk ve adölosanlar, seyrek kanama episodları olan hastalar ve diyette yetersiz demir atımı olanlar) oral demir tedavisi ye- terlidir. Malabsorbsiyonlu yada sıra dışı kan kaybı olan hastalar için spesifik testler ve uygun tedavinin inceliği vardır. Demir eksikliği anemisinin tanısı ve nedeni ortaya konduğunda, ve terapötik yaklaşım planlandığında, üç majör yaklaşım vardır.
Kırmızı Hücre Transfüzyonu
Transfüzyon tedavisi; anemi semptomları, kardiyovasküler instablitesi ve herhangi bir kaynaktan devamlı ve aşırı kan kaybı olan ve acil müdahale gerektiren hastalara özeldir. Bu hastaların menajmanı demir eksikliğinden çok ciddi aneminin sonuçlan ile ilgilidir. Transfüzyonlar anemiyi akut olarak tedavi etmekle kalmazlar. Devamlı kanamada kayıp edilmedikleri düşünülerek, tekrar işlenmek üzere demir kaynağı sağlarlar. Transfüzyon tedavisi diğer seçenekler gözden geçirilirken hastayı stabilize eder.
Oral Demir Tedavisi
Oturmuş demir eksikliği olan hastada, oral demir ile tedavi genellikle yeterlidir. Basit demir tuzlarından, ince barsak boyunca devamlı salınım için dizayn edilmiş kompleks demir bileşiklerine kadar bir çok preparast mevcuttur
Değişik preparatlar değişik miktarda demir içerirken, genel olarak hepsi iyi emilir ve tedavide etkindir. Bazıları sitrik asit gibi demir emilimini arttırmak için dizayn edilmiş bileşikler ile beraberdir. Bu tür bileşiklerin yararlan ile maliyetlerini karşılayıp karşılamadıkları net değildir, tipik olarak, demiri yerine koyma tedavisinde günlük 300mg elementer demire çıkılabilir, genellikle günde 3 veya 4 tablet (her biri 50-65 mg elementer demir) şeklinde verilir. İdeal olarak yiyeceklerin demir emilimini inhibe edebileceğinden dolayı demir preparatları aç karnına alınmalıdır. Midenin retansiyon kapasitesinin azalmış olabileceğinden dolayı, gastrik hastalıklı veya geçirilmiş mide cerrahisi bulunan hastalar demir sekresyonları ile özel tedaviler gerektirebilir. Retansiyon kapasitesi demirinin salınımı öncesi tabletin kabuğunun çözülmesi için gereklidir. Günlük 200-300mg’iık elementer demir dozuyla 50mg’a kadar günlük demir emilimi ile sonlanmalıdır. Bu, normal çalışan bir iliği ve uygun eritropoetin stimulu.su olan hastanın kırmızı hücre üretiminin 2-3 katı düzeyinde destek sağlar. Bununla beraber, hemoglobin düzeyi arttıkça, eritropoietin stimülasyonu azalır ve absorbe (emilim) olan demir miktarı azalır. Demir eksikliği anemisi olan hastalarda tedavi amacı sadece anemiyi tedavi etmek değildir, aynı zamanda depoları 0,5-lg düzeyinde tutmaktır. Bunu sağlamak için aneminin düzeltilmesinden sonraki 6-12 ay boyunca tedavinin devamı yeterlidir.
Oral demir tedavisinin komplikasyonları arasında, gastrointestinal distres (sıkıntı) en belirgin olandır ve hastaların %15-20’sinde görülür. Bu hastalarda; abdominal ağrı, bulantı, kusma ya da konspitasyon (bağırsak hareketlerinin normale göre azalması anlamına gelir) tedavi uyumsuzluğuna neden olabilir.
Parenteral Demir Tedavisi
İntramüsküler (deri altı) yada intravenöz demir, oral demiri tolere edemeyen, ihtiyacı akut olan yada genellikle devamlı gastrointestinal kan kaybı gibi devam eden bir durumu bulunan hastalara verilebilir. Şuan, intravenöz yol rutin olarak kullanılır. Parenteral demir kullanımı son birkaç yılda rekombinant eritropoietin tedavisinin demire büyük bir ihtiyaç ortaya çıkardığının farkına varılmasıyla giderek anmaktadır. Bu ihtiyaç sıklıkla RE kaynaklarından salınan demir ile karşılanamaz. Parenteral demir özellikle demir dekstrana karşı bir güven oluşmuştur. Demir dekstrana karşı ciddi reaksiyon riski %0.7’dir. Birleşik devletlerde kullanıma giren yani demir kompleksleri bu değerin bile altında ters etki oranına sahiptir. (Ferrlecit ) En son onaylanan intravenöz préparai demir glukonatlır.
Parenteral demir kullanımında iki yaklaşım mevcuttur: birincisi hemoglobin açığını kapatmak için gereken total dozun uygulanma ve hastaya 500mg’lık bir demir deposu sağlanmasıdır; İkincisi ise parenteral demiri küçük doz tekrarları ile uzatılmış bir periyotta verilmesidir. Son yaklaşım 10 hafta boyunca 100 mg’lik elementer demirin rekombinant eritropoetin tedavisine eritropoetik cevabın sağlanması için verilmesin normal olduğu diyaliz merkezlerinde sıktır.
İntravenöz demir uygulanmasında, anaflaksi her zaman problemdir. Anaflaksi yeni preparatlarda daha nadirdir. Ciddi anaflaksi benzeri reaksiyonla beraber olan faktörler, multiple alerji hikayesini ya da dekstrana karşı önceki alerjik reaksiyonu (demir dekstran için) içerir. Yüksek doz demir infüzyonu sonrasındaki birkaç günde görülen jeneralize semptomlar: artralji; deri döküntüleri ve hafif artmış ateşi içerir. Bu dozla ilgili olabilir, fakat bu hastanın gelecekteki parenteral demir kullanımını önlemez. Bugüne kadar, demir dekstrana hassasiyeti olan hastalar demir glukonat ile tedavi edilmişlerdir. Eğer yüksek dozda bir demir dekstran verilecek ise (>100 mg)demir preparatı %5 dekstroz veya %0,9’luk NaCl’ demir dilüe edilmelidir. Bundan sonra demir solüsyonu 60-90 dakika içinde veya hemşire ya da doktorun güvendiği hızda infüze edilebilir. Parenteral demirin test dozu (25mg) önerilse de aslında yüksek doz demir solüsyonunun yavaş infüzyonu ayrıca enjekte edilen test dozunun aynı erken uyarıcı semptomları ortaya çıkarır. Demir infüzyonunun başında, eğer göğüs ağrısı, hırıltılı solunum, kan basıncı düşmesi ya da diğer sistemik belirtiler gerçekleşirse, test dozu ya da büyük solüsyon olup olmamasına bakılmaksızın infüzyon anında kesilmelidir.
Tibbiyardim.com Yazarı
Şahin
Yorum Yok