Tüberküloz (Mycobacterium tuberculosis)

Tüberküloz (Mycobacterium tuberculosis)

İnsanoğlunun etkileyen en eski hastalıklardan biri olan tü­berküloz Mycobacterium tuberculosis kompleksine ait bakteriler tarafından oluşturulur. Olguların üçte birinde diğer organ tutulumları olsa da, hastalık sıklıkla akciğerleri tutar. Düzgün bir şekilde te­davi edildiğinde, ilaca duyarlı suşlarla oluşan tüberküloz göreceli olarak bütün olgularda tedavi edilebilirdir. Tedavi edilmezse, hastalık ilk beş yıl içinde olguların yarısında ölümcül olabilir. Bulaşıcılık, enfeksiyöz pulmoner tüberkülozu olan hastaların oluşturduğu damlacık enfeksiyonunun hava yolu ile yayılması ile olur.

 

Neden Olan Ajan

Mycobacteria, Actinomycetalcs sınıfına ve Mycobacteriaceae ailesine aittir. M. tuberculosis kompleksine hastalık yapan en önemli ve en sık görüleni Mycobacterium tuberculosis’dir. Bu kompleks içinde M .bovis (sığır tüberküloz basili, bir zamanların pastörize edilme­miş sütlerle yayılan önemli bir tüberküloz nedeni, günümüzde ge­lişmekte olan ülkelerde çok az görülmekte.), M. africanum (Batı ve Orta Afrika’da az sayıda görülmekte) ve M.microti’dir  (“fare” ba­sili, yakından ilişkili ama nadiren görülen bir organizma).

 M. tuberculosis çubuk şeklinde, spor yapmayan, ince aerobik bakteri olup, 0.5 m’a 3 m boyutlarındadır. M. Tuberculosis dahil olmak üzere, mikobakteriler boyanmaz ve sıklıkla Gram boyama­da nötrdürler. Ancak, boyanırlarsa asit-alkol ile boyalarını bırak­mazlar. Bu nedenle “aside dirençli basil (AFB)” olarak adlandırılır­lar. Aside dirençlilik temel olarak basildeki yüksek mikolik asitle­re, uzun zincirli çapraz bağlı yağ asitlerine ve diğer hücre duvarı yağlarına içeriğine bağlıdır.

Mikobakteriyal hücre duvarında, lipitler (örn mikolik asitler) alttaki arabinogalaktan ve peptidoglikan’a bağlıdır. Bu yapı hücre duvarının çok düşük düzeydeki geçirgenliğinden sorumludur ve bu nedenle basile karşı pek çok antibiyotik etkisiz kalmaktadır. Mikobakterinin hücre duvarında yer alan diğer bir molekül olan liboarabinomannan patojen-konakçı etkileşiminde yer alır ve makrofajlar içinde M. tuberculosis’ in hayatta kalmasını kolaylaştırır.

Epidemiyolojisi (toplumdaki hastalık, kaza ve sağlıkla ilgili durumların dağılımını, görülme sıklıklarını ve bunları etkileyen belirteçleri inceleyen bir tıp bilimi dalıdır.)

1990 yılların sonunda %90’ı gelişmekle olan ülkelerden olmak üzere, akciğer ya da akciğer dışı tüm form­larda her yıl 3.5 ila 4 milyon arası yeni olgu Dünya Sağlık Örgütü’ ne bildirilmektedir. Ancak, pek çok ulusal programdaki eksik bildirim ve düşük düzeyde olgu tespiti nedeni ile bildirilen olgular tüm olguların bir kısmını oluşturmaktadır. 1997 yılında tüm dünya­da 8 milyon yeni tüberküloz olgusu olacağı tahmin edilmekledir, bunların %95’i Asya’nın gelişmekte olan ülkelerinde (5 milyon), Afrika’da (1,6 milyon), Orta Asya (0,6 milyon) ve Latin Ameri­ka’dadır (0,4 milyon). 1997 yılında tüberküloz nedeniyle yaklaşık 2 milyon kişinin öldüğü tahmin edilmektedir ve bunların %98’i ge­lişmekte olan ülkelerdedir.

1980’lerin ortalarından itibaren pek çok endüstrileşmiş ülkede o güne dek düzenli bir azalma görülen tüberküloz olgu sayılarında arttığı ya da sabit kaldığı görülmüş. Bu durum ilke Amerika Birle­şik Devletleri’nde fark edilmiş- ancak bir süre sonra pek çok Avru­pa ülkesinde de görülmüştür. 1986’dan 1992 ye dek geçen süre içinde Amerika Birleşik Devletleri’ndeki tüberküloz alevlenmesi­nin belli nedenlerinin ilişkili olduğu gösterilmiştir: En önde geleni tüberküloz prevalansının yüksek olduğu ülkelerden olan göçler olup ayrıca IIIV enfeksiyonu, en azından izoniazid ve rifampisin direncinin olduğu çok ilaca dirençli tüberkülozun artışı ve fakirlik, evsizlik ve uyuşturucu ilaç alışkanlığı gibi toplumsal sorunlar da sayılabilir. Bazı bölgelerde (örn: New York’ta), halk sağlığı siste­minin bozulması ve tüberküloz tedavi servislerinin kapanması bu durumun daha da kötüleşmesine katkıda bulunmuştur. Amerika Birleşik Devletleri’ nde, son yıllarda M. tuberculosis enfeksiyonu ile daha seyrek karşılaşma nedeni ile Tüberküloz Av­rupa kökenli genç erişkinler arasında daha seyrektir.

ABD’de tüberküloz aynı zamanda HIV- enfekte, göçmen ve sorunlu/marjinal toplumlardaki genç erişkinle­rin de hastalığıdır.

Afrika’nın ve Asya’nın gelişmekte olan ülkelerinde tüberküloz gidişatı son yıllarda tamamen bilinmemekledir. Ancak, bildirim sis­temleri güvenilir olan sahra altı Afrika ülkelerinde HIV epidemisi­nin son zamanlardaki yayılımına 10 yıldan daha kısa bir süre için­de bildirilen tüberküloz olgularında 2 – 3 katlık artış eşlik etmekte­dir. M. tuberçulosis enfeksiyonlu genç erişkinlerin sayısındaki artış pek çok gelişmekte olan ülkede aktif tüberküloz oranlarını ateşlemiştir. Daha büyük kontrol programlan olmadan şimdi ile 2020 yıl­ları arasında küresel yıllık tüberküloz yeni olgu sayısı % 40 oranın­da artabilir.

M. luberculosis enfeksiyöz pulmoner tüberkülozu olan hastadan diğer kişilere en sık öksürme, hapşırma ve konuşma ile aerosolleşen damlacıklar ile bulaşır. Mi­nik damlacıklar hızla kururken küçükleri (< 5-10 jj çaplı) bir kaç sa­at havada asılı kalabilir ve inhale edildiklerinde terminal hava yol­larına direkt olarak ulaşabilir. Her bir öksürükte 3000 kadar enfek­siyöz damlacık olabilir. Geçmişte, sık görülen bir enfeksiyonu kay­nağı tüberkülozlu ineklerin M. bovis içeren çiğ sütleri idi. Tüberkü­loz basilinin deri ya da plasenta gibi diğer geçiş yollan çok nadir görülür ve epidemiyolojik önemi yoktur.

Tüberkülozlu bir olgu ile temas olasılığı, temasın süresi ve ya­kınlığı, olgunun bulaştırıcılık derecesi, temaslının paylaştığı çevre­si bulaştırıcılığı belirleyen en önemli faktörlerdir. Akın temasla il­gili yapılan çalışmalarda, balgamında mikroskopide görülebilen aside dirençli basil (ARB) bulunan hastaların enfeksiyonun yayıl­masından en önemli rolü oynadığı açıkça gösterilmiştir.

Enfeksiyondan Hastalığa M. tuberçulosis ile enfekte olma ris­kinin aksine, enfeksiyondan sonra hastalık gelişme riski temel ola­rak endojen faktörlere bağlıdır; örneğin, kişinin hastalığa karşı do­ğal duyarlığı ve hücre aracılıktı immünitesini işlevsel düzeyi gibi.

Yaş, enfeksiyonu takiben hastalık riskini belirleyen önemli bir faktördür. Enfekte hastalar arasında tüberküloz insidansı geç ergenlerde ve genç erişkinlerde daha sıktır; bunun nedeni belli değildir.

Kadınlardaki tüberküloz oranı erkeklere göre daha yüksektir, di­ğer yaş gruplarında bu tam tersidir. Yaşlılarda immünitenin azalma­sı  nedeniyle risk artabilir.

Çeşitli pek çok hastalık aktif tüberküloz gelişimini kolaylaştı­rır. Enfekte kişiler arasında tüberküloz için en etkili risk faktörü kesinlikle hücresel immüniteyi baskılayan HIV enfeksiyonunun eşlik etmesidir. Gizli M. tuberçulosis enfeksiyonunun aktif hastalığa iler­leme riski direkt olarak hastanın immün süpresyon derecesi ile iliş­kilidir.

HASTALIĞIN DOĞAL GELİŞİMİ

Kemoterapinin gelişti­rilmesinden önceki dönemlerde çeşitli ülkelerde yapılan çalışma­larda tedavi edilmemiş tüberkülozun sıklıkla ölümcül olduğu gös­terilmiştir. Hastaların yaklaşık üçte biri tanıyı takiben eden ilk yıl içinde, yarısı da ilk beş yıl içinde ölürdü. Balgam pozitif hastalar­da beş yıllık mortalité oranı %65 idi. 5 yıl içinde hayatta kalanların %60’ında spontan remisyon saptanırken, geri kalanlar basil çıkar­maya devam ederdi.

Etkin bir tedavinin sunulmasını ile tüberkülozun doğal gelişi­mini belirgin ölçüde etkilemiştir. Uygun bir tedavi ile hastaların yüksek oranda iyileşme şansı vardır. Ancak, anti-tüberküloz ilaçla­rın düzensiz kullanımı, mortaliteyi azaltsa da, sıklıkla ilaca direnç­li basillerin olduğu çok sayıda kronik enfeksiyöz olgu ile sonuçla­nır.

 

Tüberküloz Tedavisi

Tüberkülozun ilaçla tedavi 1940’ların ortalarında mümkün hale gelmiştir. Randomize kontrollü çalışmalar kronik tüberkülozlu hastalara streptomisin ve­rilmesi ile mortalitenin azaldığı ve olguların çoğunda şifanın oldu­ğu açıkça gösterilmiştir. Ancak streptomisin ile yapılan tek ilaçla tedavi sıklıkla streptomisine direnç gelişimi ve beraberinde tedavi­nin başarısızlığı ile ilişkilidir. Para amüosalisilik asit (PAS) ve izoniazidin keşfi ile organizmanın duyarlı olduğu en az iki ilacın bera­ber verilmesinin tüberkülozun tedavisi için gerekli olduğu ortaya çıktı. Ek olarak erken dönemdeki klinik çalışmalar uzun süreli te­davinin – örn: 12 ile 24 ay tüberkülozun yinelemesini engellemek için gerekli olduğunu göstermiştir.

1970’lerin başında rifampinin ortaya çıkışı 12 aydan daha kısa süreli ilaçla etkin tedavi döneminin habercisi olmuştur. İlk kez 1950’lierde kullanılan pirazinamidin, izoniazid/rifampin rejiminin etkisini arttırdığının keşfedilmesi, bu üçlü tedavi rejimi ile standart tedavi olarak 6 aylık tedavi süresinin kullanımını sağlamıştır.

İlaçlar Beş ana ilaç tüberküloz tedavisinde ilk sıra ilaç olarak kabul edilir: izoniazid, rifampin, pirazinamid, etambutol ve strepto­misin. Sıklıkla oral verilen ilk dört ilaç iyi emilir ve 2-4 saatte serum zirve düzeylerine ulaşır ve 24 saate içinde hemen tamamı atılır.

ilaçlara dirençli tüberkülozlu hastaların tedavisinde kutlanılır. Kullanılan ilaçlardan ofloksazin en çok kullanılandır, ama levofloksazin ve sparfloksazin en etkin ilaçlardır, ancak sparfloksazin yüksek oranda fotosensitizayon ile ilişkilidir.

Tedavi rejimlerine uyum sorunu tüm dünyada tedavinin en önemli engeli olarak kabul edilmektedir. Bundan başka, verilen te­davi rejimine uyum sağlamayan hastaları enfekte etmiş olan mikobakteri suşları özellikle edinilmiş ilaç direnci geliştirmeye yatkın­dırlar. Hem hasta, hem de sağlık sunucuları ilişkili faktörler tedavi­ye uyumu etkiler. Hasta ile ilgili faktör arasında hastalığının önem­li olduğuna ve/veya tedavinin yararlı olacağına dair inancının ye­tersizliği, eşlik eden tıbbi durumların olması (örn: madde bağımlı­lığı), sosyal destek eksikliği, işsizlik ve evsizliğin eşlik ettiği fakir­lik vardır. Kompliansı arttırmaya yönelik sağlık sunucular ile ilgi­li faktörler de hastanın desteklenmesi ve eğitimini, hastalara yeter­li muayene sürelerinin verilmesini ve otobüs bileti gibi teşviklerin sağlanmasını içerir.

Aşırı duyarlılık reaksiyonları genellikle bütün ilaçların kesil­mesini gerektirir ve hangi ilacın neden olduğunu anlamak için tek­rar verilir. Çeşitli tedavi rejimleri olduğundan dolayı, hastaları du­yarsızlaştırmak mümkün olmasına rağmen genellikle gerekli değildir. Pirazinamide bağlı hiperürisemi ve artralji genellikle asetilsalisilik asit verilmesi ile tedavi edilebilir; ancak pirazinamid te­davisi hastada gut artriti gelişirse kesilmelidir. Rifampine ikincil otoimmün trombositopeni gelişen hastalara ondan sonra rifampin verilmez. Benzer şekilde etambutol ile optik nörit olması ve sterptomisin ile sekizinci sinir hasarı gelişmesi de bu ilaçların kalıcı bi­çimde kesilmesinin endikasyonlarıdır. Kaşıntı ve gastrointestinal rahatsızlık gibi diğer sık görülen ilaç intoleransları tedaviye ara verilmeden düzenlenebilir.

İlaca Dirençli Tüberküloz

Her bir ilaca dirençli Af. tuberculo­sis’ in suşları mikobakteriyel genomda düşük ama beklenen bir oranda gelişen spontan nokta mutasyonlar sonucu gelişir. Sık kul­lanılan bu ilaçlar arasında çapraz direnç olmadığından, bir suşun iki ilaca birden dirençli olma olasılığı her bir ilaca karşı olan direnç olasılığının çarpımıdır ve bu nedenle de oldukça düşüktür. İlaca di­rençli tüberküloz gelişimi istisnasız tek ilaçla tedavi sonucudur, örn: sağlık personelinin tüberküloz basiline karşı duyarlı en az iki ilaç yazmaması ya da hastanın reçete edilmiş bu tedaviyi düzgün almaması.

KORUNMA

Tüberkülozdan korunmadaki şimdiye dek bilinen en iyi yol enfeksiyöz olguların hızlı tanımlanması ve tamamen dü­zelene dek uygun tedavinin verilmesidir. Buna ek olarak, BCG aşı­laması ve koruyucu kemoterapi de vardır.

BCG Aşılaması BCG M. bovis’ im zayıflatılmış suşundan elde edilmiştir ve ilke kez 1921’de insanlara yapılmıştır. Tüm dünyada pek çok BCG aşısı vardır; hepsi de tek bir orijinal suştan türetilmiş­tir, ama bu aşıların etkinliği değişkendir. Bebeklerin doğumda aşılandığı bölgelerde yakın zamanda yapılan gözlemsel çalışmalarda benzer etkinlik oranlan bulunmuştur. Bu ça­lışmalarda, aynı zamanda, tüberküloz menenjit ve miliyer tüberkü­loz gibi göreceli olarak daha ciddi olan tüberküloz formlarından korumada daha yüksek etkinlik oranlan bulunmuştur.

 

TibbiYardim.com Yazarı

Şahin

 

Etiketler

Yorum Yok